La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 03/2023 al titular del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por violaciones a los derechos humanos a la protección a la salud de una víctima, atribuibles al personal médico del Hospital de Traumatología y Ortopedia ’Lomas Verdes’ en el Estado de México.

El 12 de noviembre de 2019, la víctima, portadora de hepatitis autoinmune y Lupus Eritematoso Sistémico (LES), presentó una queja en la Comisión de Derechos Humanos del Estado de México, instancia que por razones de competencia turnó la solicitud a este Organismo Nacional.

En su escrito, la víctima relató que el 21 de junio de 2018 se lesionó el ligamento cruzado anterior de la rodilla izquierda después de realizar ejercicio. Sin embargo, después de tres meses de ser valorada en el servicio de Artroscopia del Hospital referido, acudió a consulta el 5 de octubre de 2018 y le practicaron una resonancia magnética que confirmó la lesión de ligamento, por lo que se programó su intervención quirúrgica el 12 de noviembre de 2018. Al día siguiente fue dada de alta con el diagnóstico de inestabilidad crónica de rodilla izquierda, secundaria a lesión parcial de ligamento cruzado anterior y sinovitis reactiva a LES, por lo que le recetaron diversos fármacos, a los que resultó alérgica.

La víctima fue hospitalizada en el nosocomio citado el 17 de noviembre del mismo año, donde, al ingresar, por indicación del médico que inicialmente la valoró, el personal de Enfermería le administró Ketorolaco intravenoso mientras dormía, a pesar de que la agraviada había manifestado ser alérgica a dicho medicamento y que no autorizaba que se lo aplicaran. Tal negligencia provocó que se agravara el Síndrome de Stevens-Johnson (lesiones cutáneas y desprendimiento laminar de la piel) que presentaba y la inflamación de la cara, por lo que la trasladaron a piso.

La paciente solicitó que no se le aplicara ningún medicamento hasta que la revisara el personal médico, el cual no se presentó. No obstante, a las 2:00, 10:00 y 22:00 horas del 18 de noviembre de 2018 mientras dormía le inyectaron Ketorolaco vía intravenosa, lo que provocó que se agravaran las lesiones cutáneas que presentaba en su cara, cuello y cara anterior de tórax y la nefropatía lúpica que presentaba.

Del análisis lógico-jurídico de las evidencias obtenidas por esta Comisión Nacional, el personal especializado de la CNDH pudo acreditar la falta de diligencia y la inadecuada atención médica a la víctima de tres personas servidoras públicas del Hospital de Traumatología y Ortopedia ’Lomas Verdes’, quienes no le hicieron una exploración completa , un interrogatorio exhaustivo de sus antecedentes clínicos, omitieron tomar en cuenta las alergias que presentó con los medicamentos recetados y no integraron el expediente clínico conforme a la normatividad aplicable.

En consecuencia, la CNDH recomendó al IMSS colaborar con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, a fin de inscribir a la agraviada en el Registro Nacional respectivo, proceder a la inmediata reparación integral del daño;proporcionar la atención psicológica y médica que requiera la paciente; colaborar en el trámite y seguimiento de la denuncia administrativa que se presente en el Órgano Interno de Control en el IMSS en contra de tres personas servidoras públicas adscritas al Hospital de Traumatología y Ortopedia ’Lomas Verdes’ por la inadecuada atención médica proporcionada a la quejosa víctima, a efecto de que esa instancia realice la investigación correspondiente y resuelva lo que proceda de conformidad en la Ley General de Responsabilidades Administrativas.

Asimismo, impartir un curso de capacitación y formación en materia de derechos humanos a la protección de la salud basado en las Guías de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de las Lesiones Ligamentarias Traumáticas en Rodilla y de Diagnóstico y Tratamiento de Lupus Eritematoso Mucocutáneo y la debida observancia a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico, dirigida al personal de los Servicios de Artroscopia y Medicina Interna del hospital indicado,

La Recomendación 03/2023 ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx

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